SÍNDROME DE DOWN

NOMBRES ALTERNATIVOS

Trisomía 21
DEFINICIÓN

Es un grupo de síntomas mentales y físicos que resultan por tener una copia adicional del cromosoma 21. Aún cuando las personas con síndrome de Down pudieran tener algunas características físicas y mentales en común, los síntomas pueden variar de leves a severos. Por lo general, las personas con síndrome de Down tienen un desarrollo mental y físico más lento que las que no lo tienen.
Las personas con este síndrome también pueden tener otros problemas de salud. Pueden nacer con enfermedades cardíacas. Pueden tener demencia. Pueden presentar problemas con los oídos y problemas en los intestinos, los ojos, la tiroides y el esqueleto.
Las posibilidades de tener un bebé con síndrome de Down aumentan con la edad de la madre. El síndrome de Down no tiene cura. Sin embargo, muchas personas con síndrome de Down tienen vidas productivas hasta bastante avanzada la edad adulta.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
En la mayoría de los casos, el síndrome de Down ocurre cuando hay una copia extra del cromosoma 21. Esta forma de síndrome de Down se denomina trisomía 21. El cromosoma extra causa problemas con la forma como se desarrolla el cuerpo y el cerebro.
El síndrome de Down es la causa individual más común de anomalías congénitas en los seres humanos.
SÍNTOMAS
Los síntomas del síndrome de Down varían de una persona a otra y pueden ir de leves
a severos. Sin embargo, los niños con síndrome de Down tienen una apariencia
característica ampliamente reconocida.
La cabeza puede ser más pequeña de lo normal y anormalmente formada. Por
ejemplo, la cabeza puede ser redonda con un área plana en la parte de atrás. La esquina interna de los ojos puede ser redondeada en lugar de puntiaguda. Los signos físicos comunes abarcan:
v Disminución del tono muscular al nacer
v Exceso de piel en la nuca
v Nariz achatada
v Suturas separadas (articulaciones entre los huesos del cráneo)
v Pliegue único en la palma de la mano
v Orejas pequeñas
v Boca pequeña
v Ojos inclinados hacia arriba
v Manos cortas y anchas con dedos cortos
v Manchas blancas en la parte coloreada del ojo (manchas de Brushfield)
En el síndrome de Down, el desarrollo físico es a menudo más lento de lo normal y la mayoría de los niños que lo padecen nunca alcanzan su estatura adulta promedio. Los niños también pueden tener retraso en el desarrollo mental y social. De acuerdo con el National Institute of Child Health and Human Development (Instituto Nacional de Desarrollo Humano y Salud Infantil), la mayoría de las personas con síndrome de Down presentan retardo mental de leve a moderado.
Muchas afecciones médicas diferentes se observan en los bebés nacidos con síndrome de Down, incluyendo:
Anomalías congénitas que comprometen el corazón, como la comunicación interauricular y la comunicación interventricular.
Problemas de los ojos como cataratas.
Obstrucciones gastrointestinales como atresia esofágica y atresia duodenal. Problemas auditivos.

Dislocación de la cadera.
Apnea del sueño.

Actividad deficiente de la tiroides (hipotiroidismo).

Los niños con síndrome de Down también tienen un mayor riesgo de padecer leucemia linfocítica aguda.

SIGNOS Y EXAMENES
Un médico con frecuencia puede hacer un diagnóstico inicial del síndrome de Down al nacer con base en la apariencia del bebé. El médico puede igualmente escuchar un soplo cardíaco al auscultar el pecho con un estetoscopio. Se puede hacer un examen de sangre para verificar si hay un cromosoma extra y confirmar el diagnóstico. Ver: estudios cromosómicos
Otros exámenes que se pueden llevar a cabo son:
Ecocardiografía ECG Radiografía de tórax y tracto gastrointestinal Los vómitos precoces y profusos pueden indicar una obstrucción gastrointestinal. Esta obstrucción también se puede descubrir cuando un médico es incapaz de pasar una sonda desde la nariz hasta el estómago. Ver: intubación nasogástrica o endotraqueal.

TRATAMIENTO
No hay un tratamiento específico para el síndrome de Down. Un niño nacido con una obstrucción gastrointestinal puede necesitar una cirugía mayor inmediatamente después de nacer. Ciertas anomalías cardíacas también pueden requerir cirugía.
En la mayoría de las comunidades, se ofrece educación y capacitación especial para los niños con retraso en el desarrollo mental. La terapia de lenguaje puede ayudar a mejorar las destrezas lingüísticas y la fisioterapia se puede necesitar para enseñar destrezas motrices. Las personas con síndrome de Down necesitan exámenes minuciosos para detectar problemas oculares, pérdida de la audición, enfermedad tiroidea y otras afecciones asociadas con el síndrome.
GRUPOS DE APOYO
National Down Syndrome Society:

http://www.ndss.org/

National Down Syndrome Congress: http://www.ndsccenter.org/

EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO)
Las personas con síndrome de Down están viviendo mucho más tiempo como nunca antes. Muchos viven vidas independientes y productivas en buenas condiciones hasta la madurez. Alrededor de la mitad de niños con síndrome de Down nace con problemas cardíacos, incluyendo comunicación interauricular e interventricular. Los problemas cardíacos pueden llevar a la muerte prematura. Las personas con síndrome de Down tienen un mayor riesgo de padecer ciertos tipos de leucemia que también pueden causar la muerte prematura.
El nivel de retardo mental varía de un paciente a otro, pero es normalmente moderado. Los adultos con síndrome de Down tienen un mayor riesgo de padecer demencia.
COMPLICACIONES

Obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño.
Lesión por compresión de la médula espinal.

Problemas oculares.
Infecciones auditivas frecuentes y mayor riesgo de otras infecciones.
Pérdida de la audición.
Problemas cardíacos.
Obstrucción gastrointestinal.

Debilidad de los huesos de la espalda en la parte superior del cuello.

Se debe consultar con el médico para determinar si el niño necesita educación y entrenamiento especial. Es importante que el niño tenga chequeos o revisiones regulares con su médico.

http://http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_10-sp.pdf
PREVENCIÓN
Los expertos recomiendan la asesoría genética para personas con antecedentes familiares de síndrome de Down que deseen tener un hijo.
El riesgo para las mujeres de tener un hijo con síndrome de Down se incrementa a medida que envejecen y es significativamente mayor entre mujeres de 35 años en adelante.
Las parejas que ya tienen un bebé con este síndrome tienen un mayor riesgo de tener otro bebé con el mismo trastorno.
Exámenes como la translucencia nucal, la amniocentesis o la muestra de vellosidades coriónicas se pueden llevar a cabo en el feto durante los primeros meses del embarazo para verificar si hay síndrome de Down. El American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos) recomienda hacer exámenes de detección para síndrome de Down a todas las mujeres embarazadas, sin importar la edad.
Las personas con síndrome de Down necesitan someterse a las mismas exploraciones y normas de atención sanitaria que cualquier otra persona. Por ejemplo:

1.Los niños con síndrome de Down necesitan las habituales vacunaciones y los cuidados infantiles recomendados por las autoridades sanitarias.

2. Las prácticas de vacunación evolucionan continuamente, por lo que hay que asegurarse de que se usan los protocolos más actualizados.

3. Del mismo modo, a los adultos con síndrome de Down hay que explorar su salud de acuerdo con las prácticas habituales. Sin embargo, los niños con síndrome de Down tienen mayor riesgo de presentar ciertas anomalías congénitas, y tanto los niños como los adultos pueden desarrollar ciertos problemas médicos que se dan con mayor frecuencia en las personas con síndrome de Down.

DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO PROTEÍCA

La desnutrición es un estado patológico que tiene repercusión sobre todos los sistemas del organismo. Se debe a la falta de nutrimentos en las células. Esa falta puede deberse a la falta de ingestión, a un aumento de los requerimientos (embarazo, crecimiento), a un gasto excesivo de energía o a las tres causas combinadas.

EPIDEMIOLOGÍA
La magnitud del problema varía de un país a otro y en las diferentes áreas geográficas de un mismo país. Sin embargo, se reconoce que cuando menos de la mitad de las muertes que ocurren cada año en nuestro planeta son atribuibles a la desnutrición energético-proteica.

En América Latina se ha reconocido que alrededor de 25 % de los niños presentan desnutrición.

En México la Encuesta Nacional de Alimentación en el Medio Rural Mexicano (ENAL-96) señala la prevalencia de desnutrición en población menor de cinco años de acuerdo al indicador de peso para edad a nivel nacional es de 42.7%. La forma leve afectó a 25.9% de los niños, la moderada a 12.7% y la severa a 4.2%. Los estados de Guerrero, Yucatán, Puebla, Oaxaca y Chiapas presentan una prevalencia de desnutrición moderada y severa superior a 20%, mientras que Tamaulipas, Sinaloa, Jalisco, Durango, Coahuila, Baja California y Sonora, ésta es inferior a 8%.

La ENAL-99 reporta una prevalencia nacional en niños menores de 5 años de 17.8% de desmedro (T/E), de 7.6% de bajo peso (P/E) y de 2.1% de emaciación (P/T).
Es alarmante el porcentaje de niños con desnutrición crónica que por sub-alimentación prolongada o pérdidas intermitentes de nutrimentos, han sido afectados en su índice de talla para la edad quizá en forma irreversible.

Se considera que aproximadamente la mitad de la población mundial total ha sobrevivido a un período de desnutrición moderada o severa durante la infancia.

http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=1205&Itemid

FACTORES DE RIESGO EN LA COMUNIDAD
Las causas principales de desnutrición son las infecciones y la alimentación inadecuada. Pero todo esto tiene un fondo social y familiar, y participan muchos factores:
Pobreza: baja disponibilidad de alimentos y falta de saneamiento.
Ignorancia y baja escolaridad de los padres.
Mala nutrición en el embarazo.
Defectos del sistema político como el paternalismo.
Falta de conciencia comunitaria.
Abuso, maltrato y abandono de menores por su familia.
Deficiencia de los servicios de salud.

CICLO DESNUTRICIÓN-INFECCIÓN

Es un círculo vicioso. El niño desnutrido es más propenso a infecciones, y las infecciones propician la desnutrición ya que provocan anorexia y mala absorción de nutrientes.

Si durante el proceso infeccioso no se dan los suficientes requerimientos para combatirla y para crecer, el cuerpo utiliza sus propias reservas y no crecerá, se compromete el sistema inmunitario y se repiten las infecciones.

PATOGENIA
El cuadro clínico no es muy certero cuando la desnutrición es leve a moderada, las manifestaciones son muy variadas dependiendo del faltante que puede ser desde simplemente energía y proteínas hasta vitaminas específicas y/o nutrimentos inorgánicos.

La desnutrición severa Marasmo y Kwashiorkor por el contrario sí tienen un cuadro clínico característico. Los síntomas y signos pueden agruparse en tres categorías:
1. Signos universales: Pueden resumirse en una disminución del desarrollo y del crecimiento.
Dilución
Disfunción
Atrofia (del intestino, del SNC, muscular, etc.)
2. Signos circunstanciales: Son la exageración de los signos universales.
Edema
Caída de cabello
Petequias
Hipotermia
Insuficiencia cardiaca
Hepatomegalia
3. Signos agregados: Son la consecuencia, y su aparición depende de la deficiencia específica.
Diarrea
Esteatorrea
Anemia
Anorexia
*El niño con desnutrición leve está llorón y descontento. No presenta ni diarrea ni vómito, sólo muestra disminución de desarrollo y de crecimiento.
*El niño con desnutrición moderada está aún más irritable, presenta diarrea e infecciones, duerme con los ojos entre abiertos, la piel no tiene elasticidad, tiene hipotrofia muscular y a veces hay edema.
*El niño con desnutrición grave puede tener dos cuadros clínicos diferentes (pero muy característicos) dependiendo del tipo de deficiencia: Marasmo o Kwashiorkor.

El Marasmo se debe a una deficiencia de energía (carbohidratos, lípidos). En el Marasmo el niño se encuentra muy irritable y apático, tiene una grave reducción de peso, adelgazamiento de los músculos y de la piel, hipotonía y extremidades flácidas.
El kwashiorkor se debe a una falta de proteínas. En el Kwashiorkor el niño también está apático, pero contrario a lo que sucede en el marasmo, aquí se ve edematizado. Además presenta un cambio y adelgazamiento del pelo, el cual no ocurre en el marasmo.

CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS DEL NIÑO CON DESNUTRICIÓN
La desnutrición es el proceso de adaptación a la falta de nutrimentos. Todos los órganos y sistemas se ven afectados:
Metabolismo energético
Como existe una escasez de energía, lo lógico es que se utilicen las reservas grasas y luego las proteínicas. Además, como una forma de prevención disminuye la actividad física y se detiene el crecimiento. Como no hay tejido adiposo, se pierde la capacidad de mantener la temperatura y de producir fiebre contra las infecciones.

Metabolismo proteínico
La albúmina es un buen indicador bioquímico de la desnutrición, junto con otras proteínas plasmáticas como la prealbúmina, transferrina, proteína ligada al retinol y la fibronectina.

Metabolismo de los carbohidratos
La absorción de glucosa por el intestino suele ser normal en la desnutrición, (no así tratándose de la lactosa) pero a menudo se presenta hipoglucemia.

Metabolismo de los lípidos
La absorción y digestión de los lípidos está muy afectada. Disminuyen las concentraciones de triglicéridos, colesterol y ácidos grasos. Aún así tienden a ser mucho menores en el kwashiorkor que en el marasmo.

Composición corporal
En el Marasmo se reducen el tejido adiposo y el agua intracelular y, más tarde, la masa corporal. En el Kwashiorkor, en un principio se pierde la masa corporal pero el tejido graso subcutáneo se conserva relativamente bien.
Los niños muestran menor concentración sanguínea de sodio, potasio y magnesio, menor osmolaridad y alteraciones en el trasporte de iones. Esto no significa que falte sodio, solo que hay demasiada agua. De hecho el sodio está elevado y el potasio y magnesio están disminuidos.

Sistema Cardiovascular
La disminución de las proteínas también afecta al músculo cardíaco.

Función renal
El peso del riñón disminuye, en tanto que la tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático renal se reducen.

Sistema endocrino
Ante este estado de emergencia, el sistema endocrino trata de liberar todas las reservas de energía disponibles mientras disminuye el metabolismo energético (bajas la tiroxina y la insulina):
Incremento de glucólisis y lipólisis.
Aumento de movilización de aminoácidos.
Disminución del metabolismo energético.
Tracto intestinal
En el estómago la mucosa se encuentra atrofiada, la secreción de HCl está reducida, así como a respuesta a la pentagastrina. Hay alteraciones en la digestión y en la absorción, por la eliminación de la lactasa y sacarasa.

Sistema inmunológico
Las repercusiones en la respuesta inmune son múltiples:
Las barreras anatómicas como la piel y las mucosas sufren atrofia.
La reserva de neutrófilos en médula está disminuida.
La quimiotaxis y la acción del complemento están disminuidas.
Todos los órganos linfáticos están atrofiados.
Los linfocitos T disminuyen, pero los B se encuentran normales.
Anemia
Se asocia de manera principal con las carencias de proteínas y de hierro.
Hígado
Suele presentarse hígado graso en el Kwashiorkor.
Páncreas
Hay deficiencia de la producción de lipasa, tripsina, quimiotripsina y amilasa. Esto explica la mala digestión y absorción de los lípidos, carbohidratos y proteínas.

Sistema Nervioso Central
El resultado de la falta de nutrimentos durante los periodos de maduración del cerebro trae modificaciones en la mielinización y disminución de los neurotransmisores, del número de células y del ADN neuronal. Por supuesto se alteran las funciones y estructuras del cerebro.

Función pulmonar
La falta de proteínas también afecta al diafragma, se encuentra débil y se observan alteraciones en el intercambio de gases.

TRATAMIENTO INTEGRAL
El apoyo nutricional consiste básicamente en aportar al paciente los nutrimentos que necesita para cubrir sus pérdidas, el gasto por enfermedad y las necesidades según su edad. Sin embargo, en ocasiones es necesario también corregir el desequilibrio hidroelectrolítico, el estado ácido-base, las alteraciones metabólicas y hemodinámicas, así como tratar las infecciones.

Apoyo nutricio del niño con DEP leve y moderada según los criterios de Gómez
Estos pacientes son manejados de manera ambulatoria.
El objetivo es aumentar la cantidad de alimento hasta proporcionar cada día:
150-200 Kcal/kg de peso
2-4 grs de proteínas por kg de peso
divididos en 5 a 6 comidas al día (ya que en la desnutrición suele haber anorexia).
Apoyo nutricio del niño con DEP grave según los criterios de Gómez .

El apoyo nutricio se debe iniciar en cuanto sea posible, ya sea por vía oral o enteral. El apoyo nutricio en general requiere una ingestión de al menos 150 kcal por kg de peso al día. Sin embargo, el tratamiento varía según sea Marasmo o Kwashiorkor:
*MARASMO
En el primer día el tratamiento es de 100 kcal por kg de peso real y no menos de un gramo de proteínas pero no más de cuatro. El volumen de líquidos debe ser de entre 120 y 150 mililitros por kg de peso.
En el segundo día se incremente a 150 kcal por kg de peso.
Para el tercer día el apoyo nutricio queda a libre demanda.
*KWASHIORKOR
El primer día se inicia con 50 kcal por kg de peso real y no menos de un gramo de proteínas pero no más de cuatro. El volumen de líquidos no debe ser mayor a 100 ml por kg de peso.
En los siguientes días se va aumentando hasta que el quinto día se llegue a 150 kcal por kg de peso y 200 ml de agua.
Debe tenerse en cuenta que el peso disminuirá durante los primeros días debido a que el edema va desapareciendo, pero al séptimo día empieza a aumentar.

SÍNDROME DE RECUPERACIÓN NUTRICIA
El tiempo usual de tratamiento es de 10 a 15 días, para que los siguientes 15 a 30 días se lleve a cabo la fase de recuperación nutricia y se pueda definir la fecha de egreso hospitalario.

Este síndrome incluye una notable mejoría de las proteínas plasmáticas, existe crecimiento del hígado, aparece la red venosa torácica abdominal, y el niño presenta ascitis, hipertricosis, así como piel delgada y húmeda, diaforesis facial y cefálica, cara de luna llena y en ocasiones esplenomegalia.

El criterio para dar al paciente de alta es cuando alcance el 80% del peso esperado para la estatura o 75% del peso para la edad.

ESTIMULACIÓN EMOCIONAL Y FÍSICA
El niño desnutrido necesita atención, afecto y cariño, la madre tiene que reconocer esta circunstancia. Tan pronto como el menor se mueva sin ayuda y quiera interactuar con el personal y con los demás niños se le debe alentar a hacerlo.
El ambiente hospitalario debe tener colores suaves y acogedores, con estímulos sensoriales y auditivos como juguetes y música. Toda esta estimulación mejora la recuperación de las secuelas físicas e intelectuales de la desnutrición.

PAPEL DE LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD
El período de hospitalización debe ser aprovechado para involucrar a los padres en el cuidado y alimentación del niño. Por supuesto hay que considerar el nivel social, cultural y ambiental de la familia. La orientación continúa por lo menos durante tres meses.

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO
Un niño que ha sufrido de desnutrición grave por lo general presenta desmedro, es decir, estatura baja para la edad.
Los efectos más sorprendentes ocurren en el comportamiento y en el área cognoscitiva. Se han evidenciado calificaciones bajas en las pruebas de desarrollo cognoscitivo, motriz y del lenguaje, así como patrones anormales de llanto. También se ha demostrado que el niño con desnutrición grave presenta bajas calificaciones cuando se mide su coeficiente intelectual, pobre rendimiento escolar y bajo nivel de atención.

ANTECEDENTES DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
El peso para la edad P/E fue el primer índice utilizado para evaluar el estado nutricional. Gómez en 1946, en México, fue el primero en utilizar una clasificación basada en el porcentaje de déficit para el peso de un individuo en relación a un valor “ideal” utilizando los patrones de Boston.

Los límites que estableció fueron arbitrarios, como guía de trabajo clínico, especialmente intrahospitalario. Es después de unos años, en 1965 que publica junto con Ramos Galván y Cravioto un trabajo donde demuestra una estrecha relación entre desnutrición y mortalidad infantil y señalan la aplicabilidad de esta clasificación para niños menores de 5 años. Con esta publicación se difundió el concepto de grados de desnutrición.

A través del tiempo se han propuesto una serie de modificaciones. Así, en 1966 Jellife propuso una modificación de las categorías de desnutrición, para formar cuatro grupos a intervalos de 10% debajo del peso “ideal”. En 1970 Bengoa introdujo dentro de la categoría de tercer grado a todo niño con edemas, independientemente del peso corporal.

Seoane y Latham, en 1971 señalaron la posibilidad de diferenciar entre desnutrición presente y pasada si se tomaba en cuenta la talla y definieron tres grupos, sin proponer sin embargo niveles diagnósticos.
En 1972, Waterlow propone 4 categorías para clasificar a los niños menores de 5 años:
a) Niños normales, es decir niños con buen peso y buena talla para su edad.
b) Desnutrición crónica: niños con retardo en el crecimiento, pero sin desnutrición actual, es decir niños con talla baja para su edad pero con buen peso para esa talla.
c) Desnutrición aguda, pero sin retardo en el crecimiento, es decir niños con bajo peso para su talla, pero con una talla normal para su edad.
d) Desnutrición Global: niños con desnutrición aguda y con retardo en el crecimiento, es decir niños con bajo peso.

En 1974 Waterlow acuñó los términos de stunting y wasting definiendo dos síndromes distintos mediante los indicadores antropométricos talla para la edad y peso para la talla. Cuando un niño tiene un retraso de talla con respecto a los niños normales de su misma edad se habla de stunting o acortamiento y cuando tiene un peso inferior comparado con niños normales de su misma talla se habla de wasting o emaciación. En su lengua de origen los términos stunting y wasting se diferencian de stunted y wasted y aunque algo similar sucede en nuestra lengua con acortamiento y acortados o emaciación o emaciados, existe cierta confusión sobre sus diferencias.
El acortamiento es el proceso dinámico que ocurre durante el fenómeno de crecimiento caracterizado por una menor velocidad de crecimiento longitudinal.
Es por lo tanto un proceso dinámico y por lo tanto parcial o totalmente reversible, cuyo resultado final es un individuo acortado. La emaciación consiste en la disminución de la masa corporal, especialmente los tejidos con reserva energética y proteica como el tejido adiposo y el músculo que determinan la disminución del peso corporal.
En 1978, Waterlow propuso usar desviaciones estándares (DS) con el corte de normalidad en -2DS para clasificar los diferentes tipos de desnutrición calórica proteica.
PESO – EDAD: Es un indicador primario, corresponde a la relación entre el peso real de un niño y su peso teórico normal expresado como porcentaje. El déficit, de peso para la talla y de talla para la edad; no discrimina entre retardo de crecimiento y adelgazamiento. Mide la desnutrición global (efecto combinado de las condiciones crónicas y recientes). Debido a su gran variabilidad, es útil en casos extremos y también como un índice prospectivo de riesgo. Es sensible a pequeños cambios, detectando rápidamente situaciones de dieta insuficiente, aunque también puede reflejar una enfermedad reciente como diarrea o sarampión.

TALLA – EDAD: Es un indicador del nivel nutricional que refleja los antecedentes nutricionales y de salud de la población; esto se apoya en los estudios seculares. El déficit de la talla permite inferir insuficiencias alimentarías crónicas, ya que la altura se afecta lentamente en el tiempo. A mayor déficit nutricional, mayor cronicidad de la desnutrición. La desnutrición crónica es un indicador de deprivación social, análogo a la mortalidad infantil y su alta prevalencia puntualiza a la urgente necesidad de un mejoramiento general de las condiciones socioeconómicas.

PESO – TALLA: Es un excelente indicador del estado nutricional actual, se caracteriza por tener un peso bajo para la talla del niño en ese momento dado, sin tomar en cuenta la edad del niño.

CONCLUSIÓN

La desnutrición infantil representa uno de los más graves problemas de salud pública en la mayoría de los países en vías de desarrollo, ya que afecta con mayor severidad a los más pobres, los mantiene en condiciones de inferioridad y se constituye a su vez en causa y consecuencia del subdesarrollo. La evaluación del estado nutricional a través de estudios transversales, longitudinales o de sistemas de vigilancia, son actividades imprescindibles en salud pública. Porque ellos permiten conocer las causas e implicancias de la situación nutricional existente, sirven de guía para la toma de decisiones en relación a políticas, programas o intervenciones y también permiten modificar programas existentes con miras a una utilización más efectiva de los recursos.

RECETA DE LA AMISTAD

INGREDIENTES:


15 OZ. DE AMOR


8 OZ. DE PACIENCIA


8 OZ. DE CONFIDENCIALIDAD


8 OZ. DE LEALTAD


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5 OZ. DE TERNURA


8 OZ. DE HONESTIDAD


3 OZ. DE SENSIBILIDAD


7 OZ. DE COMPRENSIÓN


5 OZ. DE OPTIMISMO


PREPARACIÓN:


*NECESITARÁS UN TAZÓN GRANDE DE CRISTAL...RECUERDA QUE "LA AMISTAD DE BE SER CRISTALINA"


LO PRIMERO QUE DEBES ECHAR AL TAZÓN ES EL AMOR


ES EL INGREDIENTE PRINCIPAL Y EL QUE VA LOGRAR QUE TODOS LOS DEMÁS SE MEZCLEN BIEN .LUEGO ECHAS LA PACIENCIA, AYUDARÁ A FORTALECER LA COMPRENSIÓN.



DEBES INCLUIR AHORA LA CONFIDENCIALIDAD LA CUAL SERÁ BATIDA CON LA LEALTAD Y LA HONESTIDAD. INCORPORA EL VALOR, PARA QUE LA MEZCLA SE ENDUREZCA UN POCO Y QUEDE PERFECTA, ASÍ SIEMPRE HABRÁ UN CONSEJO SABIO EN EL MOMENTO PRECISO, QUE BATIDO CON LA SENSIBILIDAD NO DEJARÁ ENDURECER DEMASIADO LA MEZCLA; AHORA LA TERNURA Y EL OPTIMISMO, CON ELLAS LA RECETA QUEDARÁ EN SU PUNTO PERFECTO.


BATE BIEN TODOS LOS INGREDIENTES. YA ESTA MEZCLA NO PUEDCE SER SEPARADA; DE ESTA FORMA OBTENDRÁS:LA VERDADERA AMISTAD.